Ethiopean 737 Max Crash: Der Preliminary Report

Nun ist er veröffentlicht von der ECAA (Ethiopia Civil Aviation Authority), der Preliminary Report und im Gegensatz zu den voran gegangenen Pressemeldungen der Airline dazu (siehe vorherigen Beitrag) stellt der offizielle Untersuchungsbericht schon im Executive Summary explizit fest, dass die Piloten die Kontrolle über das Flugzeug verloren.

Executive Summary

On March 10, 2019, at 05:38UTC, Ethiopian Airlines flight 302, Boeing 737-8 (MAX), ET-AVJ, took off from Addis Ababa Bole Int. Airport bound to Nairobi, Kenya Jomo Kenyatta Int. Airport.

Shortly after takeoff, the Angle of Attack sensor recorded value became erroneous and the left stick shaker activated and remained active until near the end of the flight. In addition, the airspeed and altitude values from the left air data system began deviating from the corresponding right side values.

Due to flight control problems, the Captain was unable to maintain the flight path and requested to return back to the departure airport.

The crew lost control of the aircraft which crashed at 5:44 UTC28 NM South East of Addis Ababa near Ejere village.




Das Folgende ist ein emotionaler, aber fachlicher Kommentar eines flugundzeit-Lesers. Er wurde nur layoutmässig bearbeitet.

Flugkapitän schreibt:

Ich habe soeben den Preliminary Report gelesen und bin geschockt.

Weil ich feststellen musste, dass die seit nun fast 24 Stunden in allen möglichen Medien veröffentlichten Vorabinfos zu diesem Bericht mal wieder davon zeugen, dass er ohne Sachverstand interpretiert wurde. Der Tenor war bei fast allen: Die Crew hat alles richtig gemacht und Boeing geht es nun richtig „an den Kragen“. Die Welt schrieb gar: „Die Piloten befolgten den offiziellen Notfallplan und stürzten dennoch ab“.

Nun ja, da erkennt man schon an der Wortwahl, das der Wirtschaftsredakteur von der Fliegerei keine Ahnung hat. Leider war auch der Inhalt der Aussage falsch. Das führt mich zu:
Bin ich geschockt, weil der Bericht belegt, dass die Crew keines der nötigen Verfahren richtig bzw. überhaupt gemacht hat, und dass die Crew offensichtlich nicht in der Lage war das Flugzeug von Hand zu fliegen?

Im einzelnen

Nach dem Abheben kam es zur fehlerhaften Anzeige des linken (Kapitänsseite) AOA Sensors. Da zeitgleich eine Warnung bezüglich der linken AOA Heizung kommt, könnte hier ein Zusammenhang sein. Doch das Warum ist eigentlich nicht wichtig. Wichtig ist, welche Folgen das hat und wie die Crew damit umgeht.

Die Folgen

Der AOA [Angle of Attack Sensor] zeigt einen zu hohen Wert an. Daraus ergibt sich, dass es auf der Kapitänsseite (und nur da, denn es war ja sein AOA) zur Stall Warning (dem so genannten „Stickshaker“) kommt.

Es kam somit – und das musste nun wirklich jedem 737 Max Piloten nach dem Lion Air Unfall klar sein – zu einem fehlerhaften MCAS Eingriff NACH (das ist ganz wichtig: NACH) dem Einfahren der Klappen.

MCAS kann nur wirken, wenn die Klappen eingefahren sind. Was macht man also, wenn man nach dem Abheben von seinem Flugzeug ganz offensichtlich einen fehlerhaften AOA Sensor angezeigt bekommt und gleich wieder umdrehen und Landen möchte?

Richtig, man lässt die Klappen einfach gleich draußen! Was macht die Crew? Sie fährt die Klappen ein?

MCAS springt an.

Dies wird erkannt und mit der elektronischen Trimmung zurück getrimmt. MCAS springt wieder an. Es wird wieder zurück getrimmt. Nun endlich kommt der Copilot darauf, dass man wohl die Cut-out Switches betätigen sollte. Dies wird nun gemacht.

Doch daraufhin versucht die Crew nun wieder das noch immer vertrimmte Flugzeug mit der elektrischen Trimmung zu trimmen. Diese geht ja nun nicht mehr, da die Cut-out Switches den Strom abgestellt haben. Man müsste nun von Hand mit dem Trimmrad trimmen. Das macht aber keiner der Piloten.

Stattdessen schaltet jemand die Trimmung wieder an und trimmt zaghaft elektrisch. Doch das macht MCAS ja nun auch wieder. Man müsste nun also wieder ständig zurück trimmen, das macht keiner der beiden Piloten.

Während dessen bleiben die Triebwerke auf Startschub. Das Flugzeug hat mittlerweile seine zugelassene maximale strukturelle Geschwindigkeit überschritten.

Warum reduziert niemand den Schub?

Warum wurde überhaupt beschleunigt?

Die Tatsache, dass der Stickshaker nach dem Abheben an ist, sollte folgendes Verfahren bei der Crew auslösen: Nuisance Stall Warning after Lift-off.

Keiner ruft das Verfahren aus, keiner sagt etwas dazu und letztlich werden die dabei geforderten Items – die Pitch auf 15 Grad halten und keine Konfigurationsänderung (= die Klappen bleiben draußen) – nicht gemacht.

Stattdessen wird in 1000 Fuß über Grund die Pitch reduziert, wodurch das Flugzeug beschleunigt und die Klappen beim Passieren einer bestimmten Geschwindigkeit eingefahren werden.

Mehrmals versucht jemand den Autopiloten – der auf funktionierende Sensoren angewiesen ist! – einzuschalten.

Warum?

Es muss doch klar sein, dass der Autopilot auf der Kapitänsseite NICHT funktionieren kann! Vielleicht hätte der Autopilot auf der Copilotenseite funktioniert, denn dort waren alle Sensoren in Ordnung. Doch den hat keiner ausprobiert.

Wie auch immer: In einer solche Situation ist es ohnehin besser, einfach von Hand zu fliegen.

Einfach mit ausgefahrenen Klappen zurück zum Flugplatz und landen. Doch dafür muss man im manuellen Fliegen fit sein. War die Crew das nicht?

Der Versuch in einer solchen Situation den (falschen) Autopiloten einzuschalten, nicht zu erkennen, dass das Flugzeug viel zu schnell wird und letztlich als Crew nicht in der Lage zu sein, die manuelle Trimmung zu verwenden, macht mich betroffen.

Die Akteure waren – meiner Meinung nach – mit der gesamten Situation deshalb überfordert, weil sie nicht richtig ausgebildet waren.

Es wurde ihnen vermutlich nie richtig beigebracht, ein Verkehrsflugzeug von Hand zu fliegen.

Vielleicht wurde schon bei der Auswahl zur Ausbildung nicht darauf geachtet, ob die Personen überhaupt die richtigen Fähigkeiten für einen solchen Beruf mitbringen.

Der Fehler liegt im System

Es muss immer billiger gehen. Und ach ja, die Flugzeuge können ja alles von alleine, da brauchen wir nicht viel an Ausbildung.

Die Schuld nur beim Hersteller zu suchen, anstatt beim Operator, löst das Problem nicht.

Denn die vielen schlecht ausgebildeten Crews, die nur deshalb von A nach B kommen, weil der Automat einen guten Tag hat und alle Sensoren mitspielen, stellen eine enorme Gefahr dar.

Gefahr für die betroffenen Passagiere und für die Hersteller, die dann um Schadenersatz verklagt werden, weil da natürlich mehr heraus zu holen ist, als bei der betroffenen Airline.

Denn, je größer das Risiko für die Hersteller ist, dass eines ihrer Flugzeuge unnötig verunglückt, desto teurer werden die Flugzeuge. So zahlen wir letztlich alle. Also auch die, die immer viel Geld für Ausbildung ausgegeben haben und hervorragende Crews einsetzen.

Und obendrein müssen diese vernünftigen Airlines dann auch noch im täglichen Wettbewerb mit den schwarzen Schafen konkurrieren.

Hier muss sich vielleicht auch mal der Kunde überlegen, ob es gut ist, immer nur auf den Preis zu schauen.

9 Gedanken zu “Ethiopean 737 Max Crash: Der Preliminary Report

  1. doc.nemo 5. April 2019 / 17:29

    Vielen Dank an Frau Kleisny und Flugkapitän für diesen Artikel. Flugundzeit ist einfach die zuverlässigste deutschsprachige Quelle für sachliche Informationen.
    Als ich gesehen habe, mit wie viel Bestimmtheit die äthiopische Verkehrsministerin Boeing die Alleinschuld zuwies, dachte ich mir schon, dass hier was nicht stimmen kann. Ab jetzt geht es natürlich hauptsächlich ums Geld. Die Anwälte der Hinterbliebenen können jetzt in den USA klagen und dürfen mit hohen zweistelligen (oder gar dreistelligen) Millionensummen pro Opfer rechnen – siehe die beiden Monsanto-Prozesse.
    Als früherer PPL-A-Besitzer (und Fallschirmspringer) verstehe ich natürlich nichts von der Verkehrsfliegerei, und deshalb würde es mich interessieren, in welchem Umfang Verkehrspiloten ihre Maschinen eigentlich realiter manuell fliegen. Dürfen sie ihre mit Ballast vollbeladene Maschine unter allen möglichen Bedingungen ganz in Echt fliegen, mit Instructor nebendran? Oder lernt man das Fliegen heute nur noch am Simulator, was niemals der Wirklichkeit entspricht, denn hier fehlt mindestens die ganz reale Todesangst. Weiß man im Notfall nicht, was zu tun ist, dann kriegt man vielleicht Flugverbot, aber man klettert ansonsten unbeschadet aus dem Gerät heraus.

  2. Flugkapitän 6. April 2019 / 2:15

    Hallo Doc.Nemo,

    Ich beschreibe hier mal, wie das in einer großen deutschen Airline abläuft.

    Wer ein Type Rating für einen A320 erwirbt, kommt mit folgender Vorbildung:
    Copiloten sind mindestens im Besitz eines CPL mit „frozen“ ATPL (frozen; eingefroren deshalb, weil die geforderten 1500 Flugstunden eventuell noch nicht erreicht sind; Theorie Prüfungen sind aber alle bestanden) oder einer MPL (Multi Pilot Cockpit; eine neuere Art der Ausbildung, die von vornherein auf eine Tätigkeit in einem Airliner Cockpit abzielt) Lizenz. Die Flugerfahrung liegt bei abinitio ausgebildeten jungen COs bei etwa 200 Stunden. Ansonsten bei zum Teil erheblich mehr.
    Kapitäne oder Kapitänsanwärter kommen mit mindestens 3500 Stunden; in der Regel mit 10.000 Stunden.
    Das Type Rating umfasst neben der Theorie ca 80 Flugstunden im Simulator. 60 Stunden davon in Full Flight Simulatoren (inclusive Motion (Bewegung um die 3 Achsen) und gestochen scharfem Visual (180 Grad Großleinwand). In einem solchen Simulator kann man nicht nur alle möglichen Notfälle simulieren, sondern auch ganz realistisch lernen einen A320 zu landen; bei jedwedem Wetter!

    Die angesetzten Stunden sind das Minimum. Trainiert wird immer bis zur Proficiency, oder bis zur „Ablösung“, falls es nicht klappt.

    Bei dieser Ausbildung wird natürlich auch trainiert, dass bei einer „Nuisance Stall Warning after Lift-off“ oder bei „Unreliable Airspeed after Lift-off“ die Startkonfiguration (Klappen) beibehalten wird. Die Benutzung von Autopilot, Flight Director und Auto Thrust ist dabei verboten, bis das die Situation einwandfrei geklärt ist. Wenn gleich wieder gelandet werden soll (das ist das Lernziel) dann bleiben die Klappen draußen!
    Ja, ich weiß, der A320 ist ein ganz anderes Flugzeug als die B737. Die Gründe für die Verfahren sind zum Teil unterschiedlich, dennoch machen sie bei all diesen Flugzeugen Sinn.

    Das Simulator Training wird mit einem so genannten „Skill Test“ – dieser geht über 4 Stunden – abgeschlossen.

    Die Copiloten die vorher noch kein Type Rating auf einem Jet hatten, gehen dann noch mal in ein Landetraining mit richtigem Flugzeug. Dabei werden Platzrunden (in 1500 Fuß (Standard) oder in 700 Fuß (Low Pattern) mit Touch and Go geflogen. Bis zur Proficiency. Natürlich alles ohne Autopilot!

    Für die nun lizenzierten Kapitäne bzw. Copiloten beginnt dann das Line Training.
    Wohl bemerkt: Die Leute sind eigentlich mit der Ausbildung fertig und könnten nun auf die Menschheit losgelassen werden. Werden sie aber nicht so ohne weiteres.

    Im Line Training wird in den nächsten zweieinhalb bis drei Monaten (das sind ca. 180 Flugstunden) nur mit entsprechend qualifizierten Ausbildern geflogen.

    D.h. die neuen COs fliegen nur mit Ausbildungs-Kapitänen. Zu Beginn – die ersten paar Umläufe – sitzt noch zusätzlich ein voll qualifizierter Copilot auf dem Jumpseat im Cockpit dahinter.
    Beendet wird die Copiloten Qualifikation mit einem so genannten Final Check, der mindestens 10 Flüge umfasst, gefolgt von einem so genannten Line Check (2 Flüge) mit einem anderem Check-Kapitän.
    Der neue Copilot hat dann mindestens 450 Stunden Erfahrung, bevor er mit einem „normalen“ Linien-Kapitän fliegen darf.

    Bei den Kapitänsanwärtern sieht das Line Training so aus, dass sie zunächst nur mit Ausbildungs-Kapitänen fliegen, welche den Copilotensitz einnehmen. Beim ersten Umlauf muss dieser Ausbilder zusätzlich Landetrainer sein. Im weiteren Verlauf wechselt dann der Ausbilder auf den Jumpseat und „normale“ Copiloten nehmen den rechten Sitz ein. Auch hier steht am Ende der Final Check über mindestens 10 Flüge. Der neue Kapitän sammelt so über 250 Stunden Erfahrung auf seinem neuen Flieger, bis dass er alleine mit „normalen“ Copiloten fliegen darf.

    Insgesamt dauert für beide (Kapitän und Copilot) die Ausbildung auf A320 ca. 5 Monate.

    Nun zu Deiner Frage, wie wir im Liniendienst denn nun das Flugzeug in der Praxis nach der Ausbildung fliegen.
    Unsere Piloten sind angehalten so oft wie möglich und sinnvoll ohne Autopilot und Auto Thrust zu fliegen. Natürlich macht es im Reiseflug oder bei sehr hohem Verkehrsaufkommen keinen Sinn. Dann schafft man sich Kapazitäten für andere Aufgaben, wenn man die Automation nutzt. Um aber eben die Fähigkeiten nicht zu verlernen sieht der „normale“ Flugverlauf so aus:
    Der Start und der Steigflug werden oft bis in etwa 10.000 Fuß Höhe von Hand geflogen.
    Im Anflug wird dann zumindest sobald der Platz in Sicht ist von Hand geflogen; oft auch schon viel früher. So bleiben die nötigen Pitch und Power Werte immer präsent. Die Landung erfolgt nahezu zu 100 Prozent von Hand. Auto Land wird nur bei Sichtweiten unter 550 Metern gemacht, da dann vorgeschrieben.
    Der Flieger kann natürlich auch bei schönem Wetter automatisch landen. Machen wir aber nicht.
    Die Flüge werden, was die fliegerische Tätigkeit an geht, gerecht auf Kapitän und Copilot aufgeteilt, damit beide proficient bleiben.

    Diese Proficiency wird wird zweimal pro Jahr im Simulator überprüft. Dabei gibt es jeweils einen vierstündigen Check und eine vierstündige Weiterbildung (Refresher). Ferner gibt es einmal pro Jahr den Line Check. Hierbei sitzt ein Ausbilder auf dem Jumpseat [3. Sitz im Cockpit in der Mitte] und schaut sich die normale Linientätigkeit der Crews an.

    • flugundzeit 6. April 2019 / 11:21

      🙂 an doc.nemo und Flugkapitän.

    • doc.nemo 7. April 2019 / 10:32

      Vielen Dank für die ausführliche Antwort. Dass im Linienbetrieb auch manuell geflogen wird, war mir schon bekannt. Mir ging es mehr um kritische Flugmanöver in der Realität. Kein Flugkapitän wird seinen CO mit einer Maschine voller Passagiere das Abfangen eines Stalls oder eine Steilkurve auf FL 330 üben lassen. Im FS geht das zwar, aber es ist trotzdem keine realistische Situation, denn, wie angesprochen, gibt es dort keinen Grund zur Panik. Geht das Manöver schief, fängt man halt wieder von vorne an. In der Realität stirbt man, wenn man das Flugzeug nicht mehr unter Kontrolle bringt. Handelt man unter Lebensgefahr und Todesangst tatsächlich immer so, wie man es aus dem FS kennt? Reicht das „Feeling“ aus einem Simulationsflieger aus, um auch ein ausreichendes Feeling für das echte Flugzeug zu bekommen?

  3. Flugkapitän 7. April 2019 / 15:58

    Stalls und Steilkurven werden natürlich nur im Simulator geübt.
    Die Simulatoren sind dabei schon sehr nah an der Realität, sodass das richtige „Gefühl“ für den realen Flieger dabei entsteht.
    Der psychologische Effekt ist natürlich vorhanden. Eine schlechte Leistung im Simulator kann zwar die Karriere, nicht aber das Leben beenden.
    Wobei sicherlich auch die Sorge um das Karriereende nicht zu unterschätzen ist.

    Der Vorteil des Simulators ist aber, dass man für wenig Geld (der SIM kostet zwar in der Anschaffung so viel, wie das Flugzeug, das er simuliert; ist aber im Unterhalt viel günstiger) und ohne Gefahr alle möglichen anspruchsvollen Situationen so lange üben und wiederholen kann, bis die Handlungsabläufe perfekt sind.

    Wenn man die vielen Erfahrungsberichte von Kollegen (Cockpit- und Kabinencrews) liest, die im realen Leben eine gefährliche Situation erfahren haben, die vorher so oder ähnlich trainiert wurde, dann stellt man fest, dass zwei Dinge passieren:
    Die Handlungen laufen automatisch ab. (Das erwartet man, denn schließlich war das ja das Ziel der Übung)
    Man verspürt keine Angst, denn man findet sich in einer bekannten Situation wieder. In einer Situation von der man weiß, dass man sie schon oft sehr gut gemeistert hat. Dass das Ganze jetzt in real und nicht im Simulator stattgefunden hat, das wird einem erst später – wenn die reale Gefahr vorbei ist – bewusst.
    Gutes Simulator-Training kann also durchaus besser sein, als das Training im realen Flieger, weil eben die Anzahl der Wiederholungen und die Intensität hier viel größer sein kann.

    Um nochmal auf das eigentliche Thema zurück zu kommen:

    Es gibt immer mehr Flugbetriebe, die die maximale Nutzung der Automation vorschreiben.
    Ob das bei Ethiopean der Fall ist, weiß ich nicht. Der Versuch in 400 Fuß Höhe den Autopiloten einzuschalten, obwohl es offensichtlich Probleme mit der Sensorik gibt, die Voraussetzung für die Funktion des Autopiloten ist, deutet darauf hin, dass das standardmäßig so gemacht wird.
    Aber alle Verfahren, die jetzt fällig werden (Nuisance Stall after Lift-off, Unreliable Speed Indication, Trimm Runaway) sehen vor bzw. bedingen, dass jetzt ohne Autopilot und Auto Thrust geflogen wird.
    Wenn die Crew nicht gewohnt ist auch mal länger von Hand zu fliegen – und das vermutlich auch nie, oder nicht ausreichend, im Simulator trainiert wurde –, dann befindet sie sich jetzt plötzlich in der genau gegensätzlichen Situation wieder, wie eine trainierte Crew:
    Die Handgriffe (Pitch- und Powerwerte) sitzen nicht
    Die Crew realisiert, dass sie jetzt was machen muss, das sie nicht kann und deshalb auch nicht will. Es kommt vermutlich zu Angst.

    So lässt sich erklären, dass mehrfach versucht wird trotzdem mit dem Autopiloten zu fliegen, dass die Klappen unsinniger weise eingefahren werden, nur weil es der Routine entspricht. Es ist der – vermutlich unterbewusste – Versuch alles in die einzige Handlungsstruktur zu pressen, die man kennt.
    So lässt sich auch erklären, warum der Schub „vergessen“ wird und das Flugzeug mit Vollgas in die Overspeed beschleunigt, ohne dass es korrigiert oder bemerkt wird. Denn das macht doch sonst auch immer der Auto Thrust. Ja der Auto Thrust, genau der, der heute erstmalig im realen – und vermutlich im simulierten – Umfeld nicht zur Verfügung steht.

    Der Fehler liegt aber letztlich nicht bei dem Individuum, das nun mit der Situation überfordert ist, sondern in der Struktur des betroffenen Flugbetriebs.

    Training kostet Geld.
    Hoch qualifiziertes Personal, dass eine stringente Auswahl durchlaufen hat, bevor es eingestellt und ausgebildet wurde braucht vielleicht ein klein wenig weniger Training.
    Schlecht qualifiziertes Personal wird vielleicht auch mit ganz viel Training nicht auf ein akzeptables Level gebracht werden können. Dann kann man das Training ja auch gleich weglassen, oder? Und schreibt einfach vor, dass der Autopilot und Auto Thrust immer verwendet werden müssen.

  4. Heinz K 9. April 2019 / 23:54

    Danke für Deine ausführlichen und gut verständlichen Antworten, lieber Flugkapitän. Auch für die vom 20 März! Ist schon eine Weile her, aber besser spät als nie.

    Ich verstehe, weitestgehend, alle Ausführungen zum Thema Funktionsweise des MCAS, wie, wann und warum man es deaktivieren kann bzw. muß und wie der Ausbildungs- Erfahrungs- und Übungsstand der Crew mit dem zusammenhängt, was hier, vermutlich schon zum zweiten Mal, passiert ist.

    Mich als „Werkstoffmensch“ und Konstrukteur (aber nicht von Flugzeugen) stört bei der ganzen Sache, daß das Kernproblem immer noch nicht diskutiert wird.

    Ein Konstruktionsgrundsatz ist, daß eine Maschine zunächst vor allem ihre Kernfunktion ausführen, also „können“ muß, bevor man über etwas anderes nachdenkt. Eine Schleifmaschine muß schleifen, eine Presse muß pressen, ein Auto oder Motorrad muß fahren und ein Flugzeug muß – ja, genau – fliegen. Alles, aber auch wirklich ALLLES andere ist sekundär.

    Ich wähle bewußt ein Beispiel einer Maschine, die, wenn es das denn gibt, das genaue Gegenteil eines Flugzeuges ist. Eine Walzenschleifmaschine bewegt sich normalerweise nie von der Stelle weg, an der sie irgendwann einmal aufgebaut wurde, denn ihr Fundament stellt einen großen Teil des Maschinenwertes da. Alles muß nicht nur stabil genug sein, nein, es kann gar nicht schwer genug sein. Gewicht bedeutet nicht nur Stabilität (im Sinne von Festigkeit, wie beim Flugzeug auch), sondern Schwingungsarmut bzw. Verschiebung evtl. vorhandener Schwingungen in einen Bereich, der im Betrieb nicht berührt wird – usw., alles andere führt zu weit, darüber wurden dicke Bücher geschrieben.

    Dennoch, egal ob wir es hier mit einer rein manuellen Maschine der unmittelbaren Nachkriegszeit zu tun haben oder einer neuen, mit graphischer Bedieneroberfläche, computergesteuertem Lasermeßsystem mit automatischer Fehlerkorrektur und dergl. mehr (CNC versteht sich von selbst): wenn alles nicht mehr funktioniert und Windows wieder mal abgestürzt ist, muß die Maschine trotzdem immer noch schleifen.

    Wenn beim Auto die ABS oder ESP Sensoren nicht mehr funktionieren (was sehr, sehr selten vorkommt, obwohl sie unter vielfach schwereren Bedingungen, über Jahre ohne jegliche Wartung, arbeiten müssen, als AOA Sensoren), dann muß das Fahrzeug immer noch fahren – und natürlich bremsen.

    All das muß vollkommen ohne den elektronischen Schnickschnack noch seine Grundfunktion ausführen können, schlimmstenfalls mit Komfortverlust. Etwas anderes ist schlicht inakzeptabel, das würde niemand kaufen.

    Was wir hier aber offensichtlich vorliegen haben, ist nicht nur ein Flugzeug, das aerodynamisch in manchen Flugzuständen mindestens kritisch ist. Sondern auch eines, das ein Assistenzsystem eingebaut hat, das für seine Aufgabe konzeptionell ungeeignet ist.
    Dabei reden wir immer noch nicht darüber, ob und ggf. wie es sich auch von minder geübten Crews deaktivieren läßt, sondern darüber, daß die Sensoren, auf deren Signalen seine Funktion beruht, nicht die übliche Redundanz aufweisen.

    Ich vermag nicht, zu beurteilen, eine wievielfache Redundanz hier angebracht, notwendig und üblich wäre, aber es scheint doch Konsens zu sein, daß mindestens einfache eine Mindestanforderung darstellt; dazu eine Kontrolllogik, die das Ganze deaktiviert, wenn widersprüchliche Signale eingehen. Auch das, so habe ich den unterschiedlichen fachkundigen Quellen entnommen (und akzeptiere es mangels eigener Beurteilungsmöglichkeit und weil es mit den allgemeinen Grundsätzen des Maschinenbaues völlig übereinstimmt), ist doch unter Ingenieuren – gleich welcher Fachrichtung – offensichtlich unstrittig.

    Also noch einmal: ich sehe vollkommen ein, daß eine besser – oder besser: sehr, sehr gut – ausgebildete Crew mit diesem Konstruktionsmangel und seinem mangelhaften Software-Fix (-chen) wohl fertig geworden wäre. Ich akzeptiere – und unterstütze vehement – auch die Schlußfolgerung, nämlich daß Ausbildung (sehr viel) Geld kostet und letztendlich vom fliegenden Kunden zu bezahlen ist.

    Und, natürlich, verstehe ich den berechtigten Stolz aller, die eine bestimmte Laufbahn und deren besondere Hindernisse und Erschwernisse auf sich genommen haben, um derartige Problem besser als andere – oder überhaupt – bewältigen zu können.
    Daß diese Leute sich dafür (Lebenszeit, Mühe, Prüfungsängste, Risiken, …) auch besser bezahlen lassen möchten, versteht sich von selbst: das kann überhaupt nicht anders sein.

    Am grundsätzlichen Problem, nämlich daß hier ein Muster verkauft wurde, das wegen grundsätzlicher konstruktiver Mängel a priori nicht hätte zum Linienverkehr „für jeden“ zugänglich sein dürfen und außerdem noch einen sehr speziellen Trainingsstand während eines der beiden kritischsten Flugzustände benötigt (eben nicht nur „nice to have“, sondern unabdingbar), ändert das nichts.

    Und wenn man dann wieder zu den kommerziellen Basics zurück geht, dann sieht es doch so aus: hätte Boeing den potentiellen Käufern gesagt, daß sie dieses Muster nur sicher einsetzen können, wenn ihre Crews auf einen deutlich höheren (US-amerikanischen? Mitteleuropäischen?) Ausbildungsstandard gebracht werden, wieviele Maschinen weniger hätten sie dann verkauft? DAS, nichts anderes, ist hier die Gretchenfrage.

    Ich sehe das Ganze außerdem auch aus der Sicht des Passagiers, der ich ja nunmal meistens bin. Natürlich kann ich auf den viel beflogenen Strecken wählen, ob ich Lufthansa oder Spantax (gibt´s die eigentlich noch?) fliege. Aber schon in Europa gibt´s ja Strecken, da habe ich nur die Wahl zwischen Olympic und Boot fahren. Düsseldorf – Belo Horizonte, da gibt´s Air France oder TAP. Beides nicht wirklich Billigflieger, oder? Ich weigere mich einfach, mir Gedanken darüber machen zu müssen, ob ich die Strecke, die ich nun mal zurück legen muß, mit genau dieser Airline und genau diesem Muster einigermaßen gefahrlos zurücklegen kann. Und nicht nur, weil ich es einfach nicht beurteilen kann. Es kann einfach nicht sein, daß ein Muster so extrem stark vom Ausbildungsstand der Crew abhängig ist: Inakzeptabel, das gehört, so wie es jetzt ist, nicht in den Linienverkehr. Ob es dafür einen Fix gibt? Kann ich wiederum nicht beurteilen. Als Konstrukteur schätze ich: keinen, der deutlich billiger ist als „weißes Blatt“.

  5. Flugkapitän 12. April 2019 / 1:48

    Hallo Heinz,

    ich gebe Dir voll und ganz recht, dass das MCAS über mindestens zwei Sensoren hätte abgesichert werden müssen.
    Ich gebe Dir auch voll und ganz recht, dass ein Flugzeug genau eines immer können muss, nämlich fliegen.
    Aber, jetzt kommt mein aber.
    Die 737 tut genau das viel leichter als alle anderen Flugzeuge dieser Kategorie.
    Sie fliegt sehr gut ohne Autopilot und ohne Auto Thrust.
    Sie fliegt auch gut ohne elektrische Trimmung.
    Ja, sie fliegt sogar ganz ohne Strom.
    Und – und jetzt wird es richtig spannend – sie ist die einzige ihrer Klasse, die auch ganz ohne Hydraulik geflogen werden kann, da auch alle nötigen Steuerflächen über Seile per Muskelkraft bewegt werden können.
    Insofern ist eine 737 – ob nun MAX oder nicht; das ist da irrelevant – viel einfacher und bei Totalausfällen von Elektrik oder Hydraulik auch sicherer als ein A320.
    Ein A320 wäre ohne Flight Envelope Protection nicht zulassungsfähig gewesen.
    Bei Sensor-Fehlern kann diese Envelope Protection zur Falle werden. Die Crew braucht dann viel Systemkenntnisse oder aber folgt ganz genau dem dafür vorgesehenen Verfahren, welches jederzeit auswendig gekonnt werden muss.
    Beim Absturz des A330 von Air France in den Atlantik vor über 10 Jahren, war die Envelope Protection wegen Sensor-Fehlern ausgefallen und das Flight Control System hat den Flieger bis zum Anschlag Schwanzlastig getrimmt (genau anders herum, als hier beim MCAS). Die Crew wusste nicht was passiert war, da sie das nicht erkannte. Der Flieger befand sich die ganze Zeit im Deep Stall; bis zum Aufschlag. Das war mindestens genauso schwerwiegend, wie jetzt das MCAS. Doch hat es irgendwen interessiert? Nein, denn die Flugschreiber wurden erst ein Jahr später gefunden. Als dann der Hergang klar war, hat es die Öffentlichkeit nicht mehr interessiert.
    Eine B737 braucht keine Envelope Protection. Alle Features, die in diese Richtung gehen, wurden nachträglich dran „geschraubt“. Und die einzige Eingriffsmöglichkeit dieser „Helferchen“ ist über die elektrische Trimmung (Die Envelope Protection der Airbusse greift auf alle Steuerflächen mit Ausnahme des Seitenruders zu und kann eigentlich (es gibt dafür nur das oben genannte Verfahren, oder man hat halt eben Systemkenntnisse, die man offiziell nicht braucht) nicht von den Piloten overruled werden).
    Deshalb kann man dieses Walzenschleifgerät von Boeing ganz leicht in seine ursprüngliche und total einfach zu fliegende Variante versetzen, indem man die Cut-out Switches verwendet.
    Wenn man nur eine Sache vom Type Rating behalten sollte, dann ist es, wie man die elektrische Trimmung ausschaltet, wenn sie nicht das macht, was sie soll. Das war schon auf der C172 und der PA28 so und ist es auch auf der 737.
    Auf dem A320 wird es schon schwieriger. Aber auch da kann man das Trimmrad einfach festhalten. Mann muss es nur halt auch tun.

    PS
    Wenn bei meinem Auto (5 Jahre alt) der Bremskraftverstärker oder die Servounterstützung der Lenkung ausfallen, dann läßt es sich leider nicht mehr so leicht steuern oder bremsen, wie die Autos aus den Sechzigern.
    Das mit der Lenkung ist mir mit diesem Auto schon mal passiert. Habe halt trotzdem gelenkt und bin nicht in den Gegenverkehr (da wollte das Auto hin) gefahren. Habe auch nicht versucht den Spurhalte Assistenten, der ein Warnlicht zeigte, wieder einzuschalten, sondern habe einfach mit den Händen das große Runde Ding vor meiner Nase nach rechts gedreht. Ging schwer, aber es ging. Habe auch nicht Vollgas gegeben um zu schauen, ob es bei 230 Km/h einfacher oder schwerer geht. Habe auch nicht die Konfiguration geändert. Der Gang, der gerade drin war, war mir gut genug. Keine Ahnung, ob es im Benutzerhandbuch dafür ein entsprechendes Verfahren gibt. Habe nicht nachgeschaut; hab‘s einfach gemacht.

    PPS
    Im Beitrag 2. Gastkommentar zum Lion Air Crash vom 30.11.2018 ist beschrieben, wie einfach die Crew, die den Lion Air Flieger einen Flug vorher geflogen ist und mit exakt dem gleichen Problem konfrontiert wurde, diese 737 MAX zum Zielflugplatz bewegt hat.

  6. Flieger whisky whisky 12. April 2019 / 14:38

    Liebe Freunde, eine wahrhaft interessante und sachliche Diskussion. Mein berufliches Profil ist dem von Heinz sehr ähnlich,allerdings mit vielen „Management“ Erlebnissen. Da stellte sich die Frage ob es hier um ein technisch lösbares oder um ein Management Problem geht, wobei ich mich dem Eindruck eines Management Problems nicht erwehren konnte. Die Luftfahrt fliegt meist auf dem Qualitätslevel von 7 Sigma weil es die entsprechenden technischen Regelungen gibt, die auch allenthalben respektiert werden.
    Es ist interessant zu lesen daß man dieses Flugzeug immer noch „Manuell“ fliegen hätte fliegen können, aber durch das MCAS System eine vorher nicht vorhandene operationelle Sackgasse installiert hat, und die praktisch noch „geheim“ hält.(Hersteller)
    Wenn man jetzt zunehmend solchen nicht Fliegendem Management Leuten diese wichtigen Entscheidungen überlässt, die von der Funktion eines Flugzeuges und den für einen sicheren Betrieb notwendigen Verfahren nichts verstehen, dann ist der entscheidende Fehler schon gemacht.!
    Wenn man einem „Kunden“ die Entscheidung über 2 Sensoren/Vanes, oder nicht, überlässt, dann haben schon 2 Leute parallel einen wesentlichen Fehler gemacht.!
    Wenn solche Fehler am Boden mit der erwähnten Schleifmaschine gemacht werden, dann ist das auch ein schwerer Management Fehler der Arbeitsplätze oder gar das „Leben“ eines Unternehmens kosten kann, aber mit einer wesentlich minderen Tragweite.
    Der 3`Fehler war es die Crews nicht in die Lage zu versetzen mit dieser Situation umzugehen.
    An der offensichtlich nicht gut ausgebildeten Crew lag es sicher nicht.
    Es wird von dem vorhergehenden Flug einer anderen Lions Crew mit just jenem abgestürzten Flugzeug berichtet, wo zufällig ein offensichtlich des Systems kundiger 3 Pilot dabei saß, der seine inoffiziellen Kenntnisse an die fliegenden Kollegen weitergab und damit den Flug rettete.
    In USA hatten in 28 Fällen Piloten dieselben Probleme, die sie aber mit der „üblichen“Trim Runaway Prozedur des Basisfliegers lösten.
    Spätestens dann hätten alle Glocken läuten müssen.
    Das waren meine bescheidenen 5 Cents zu diesem Thema, und ich gebe gern zu eine Menge gelernt zu haben.!!

  7. Flugkapitän 13. April 2019 / 14:34

    Hallo Whisky Whisky,

    der seine inoffiziellen Kenntnisse an die fliegenden Kollegen weitergab und damit den Flug rettete.

    Der Flug des Lion Air Flugzeugs vor dem Absturz hatte, wie erst kürzlich bekannt wurde, einen dritten Piloten auf dem Jumpseat. Das hat sicherlich geholfen. Doch hatte er kein inoffizielles – so zu sagen: „Geheimwissen“ – , sondern kannte halt nur die von allen zu jederzeit auswendig zu wissenden Verfahren.
    Jedes Flugzeug hat solche Verfahren. Nicht nur die 737, sondern auch alle Airbusse.
    Diese Verfahren müssen im Type Rating trainiert werden. Solange bis sie jederzeit im Halbschlaf sozusagen automatisch abgerufen werden können.
    Beim Trimm Runaway kommt noch hinzu, dass das ein allgemeines – über alle Hersteller und Flugzeugtypen vom Zweck her einheitliches – Verfahren ist.
    Das lernt man, wenn man das allererste Mal ein Flugzeug fliegt, das eine elektrische – oder sonst wie ausser manuell angetriebene – Trimmung hat.
    Das ist absolutes Basiswissen, wie z.B. das Einmaleins oder das Alphabet.

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