Boeing 767 Absturz bei Houston

(c) NTSB

Das NTSB veröffentlicht nun eine mögliche Ursache zu einem Absturz am 23.2.2019, den flugundzeit hier beschrieben hatte.

Nach einem (Corona-bedingten) virtuellen Board Meeting informierte das NTSB über die Absturzursache der Fracht-Boeing 767-300 am 23.02.2019 im Anflug auf Houston. Demnach war der Handlungsstrang wie folgt:

Pilot Flying war der Copilot, der das Flugzeug mit Hilfe des Autopiloten flog. Im Sinkflug auf 6000 Fuß wurde die Speedbrake benutzt. Beim Erreichen der 6000 Fuß wurde unabsichtlich der Go-Around Mode des Autoflight Systems aktiviert. Vermutlich berührte der Copilot den Go-Around Schalter, der sich an den Schubhebeln befindet, als er die Speedbrake einfuhr.

Der Speedbrake Hebel befindet sich links von den Schubhebeln. Der Copilot muss also über die Schubhebel greifen, um an die Speedbrake zu kommen.

Das Autoflight System folgte sofort dem unbeasichtigten Kommando, indem die Schubhebel automatisch nach vorne geschoben und die Nase für einen Steigflug mit 2000 Fuß pro Minute angehoben wurde.

Anstatt die Automation nun auszuschalten und den Flieger von Hand im Levelflug zu stabilisieren, wähnte sich der Copilot in einer gefährlichen Situation: dem Strömungsabriss. Er drückte die Steuersäule nach vorne um das Flugzeug zu „recovern“.

Damit übersteuerte er den Autopiloten, der die Maschine in einem sicheren Steigflug gehalten hätte. Durch die total überzogene Steuereingaben des Copiloten hatte das Flugzeug zeitweise eine Pitch von fast 50 Grad unter dem Horizont. Der Flieger beschleunigte dabei von 225 auf über 400 Knoten.

Als die Boeing in 3000 Fuß Höhe aus den Wolken kam, wurde zwar — vermutlich vom Kapitän — voll gezogen, doch der steile Sinkflug — oder besser gesagt: Sturzflug — konnte nicht mehr abgefangen werden.

Hierzu stellen sich nun folgende Fragen

  • Warum konnte in 6000 Fuß weit vom Flugplatz entfernt der Go-Around Modus aktiviert werden?
  • Warum war die Reaktion des Co-Piloten derart unangemessen?
  • Warum griff der Kapitän nicht früher ein?

Zur ersten Frage

Der Go-Around Modus ist erst möglich, wenn die Klappen (Flaps) oder Vorflügel (Slats) ausgefahren sind. Da der Copilot schon 40 Meilen vom Platz entfernt nach „Flaps 1“ verlangte und der Kapitän als PM (Pilot Monitoring) den Klappenhebel auf 1 fuhr, waren die Vorflügel bereits ausgefahren. Ein Ausfahren der Klappen oder Vorflügel soweit vom Platz entfernt ist ungewöhnlich und unökonomisch. Außerdem hat es das unabsichtliche Aktivieren des Go-Around Modus erst ermöglicht.

Zu Frage zwei, der Reaktion des Copiloten,

berichtete die NTSB , dass der Copilot in seiner Karriere schon mehrfach bei zahlreichen verschiedenen Arbeitgebern Checkflüge nicht bestand.
In den Reports der nicht bestandenen Checks wurde von allen Prüfern bemängelt, dass der Co-Pilot in unerwarteten Situationen sehr schnell den Überblick verliert und spontan irgend etwas macht, was meistens weder zielführend noch angebracht war.

Auch bei Atlas Air war diese Minderleistung schon aufgefallen.
Die NTSB bemängelt in diesem Zusammenhang, dass die FAA ein schon länger gefordertes Register der Check Historie von Piloten einem potentiellen Arbeitgeber immer noch nicht zur Verfügung stellt. Da hätte Atlas Air schon vor Einstellung des Co-Piloten sehen können, dass er mehrfach nicht den Anforderungen entsprechend gehandelt hatte. Mit Zugriff auf die Check Historie müsste nicht jeder Arbeitgeber die Erfahrung selbst aufs Neue mache oder könnte einen Bewerber von Anfang an nicht berücksichtigen.

Warum der Co-Pilot in diesem konkreten Fall plötzlich glaubte, der Flieger befände sich im Stall (Strömungsabriss), erklärt sich die Kommission damit, dass der Copilot eine „Somatogravic Illusion“ erlitt. Gemeint ist damit, dass er die Orientierung verlor, da er das unerwartete Beschleunigen als Erhöhung der Pitch wahrgenommen habe, da im Innenohr beides gleich wahrgenommen wird, wenn es nicht durch den optischen Sinn unterstützt wird.

Es ist eines der elementaren Dinge der Ausbildung zum Fliegen nach Instrumenten (ohne Sicht nach draußen; also etwa in einer Wolke) die Gleichgewichtssinne zu ignorieren und sich ausschließlich nach Instrumenten zu orientieren. Deshalb verlieren darin ungeübte Sichtflugpiloten meist bereits nach kurzer Zeit die Kontrolle über ihr Flugzeug, wenn sie unbeabsichtigt in Bewölkung einfliegen.

Bleibt noch

die Frage, warum der Kapitän nicht rechtzeitig eingriff?

Just zu dem Zeitpunkt, als der Co-Pilot unabsichtlich den Go-Around Modus aktivierte, war der Kapitän mit einem Anfluglotsen in einer Konversation darüber, wie man das voraus liegende Wetter auf dem Weg zum Airport umfliegen kann. Da die Handlungen des Co-Piloten derart abrupt und unerwartet waren, hat der Kapitän vielleicht erst gemerkt, dass da gerade etwas vollkommen schief läuft, als er fast schwerelos im Sitz hing. Bevor er sich orientieren konnte, war es zu spät, um den Sturzflug rechtzeitig zu beenden.

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