Nun ist er veröffentlicht von der ECAA (Ethiopia Civil Aviation Authority), der Preliminary Report und im Gegensatz zu den voran gegangenen Pressemeldungen der Airline dazu (siehe vorherigen Beitrag) stellt der offizielle Untersuchungsbericht schon im Executive Summary explizit fest, dass die Piloten die Kontrolle über das Flugzeug verloren.
Executive Summary
On March 10, 2019, at 05:38UTC, Ethiopian Airlines flight 302, Boeing 737-8 (MAX), ET-AVJ, took off from Addis Ababa Bole Int. Airport bound to Nairobi, Kenya Jomo Kenyatta Int. Airport.
Shortly after takeoff, the Angle of Attack sensor recorded value became erroneous and the left stick shaker activated and remained active until near the end of the flight. In addition, the airspeed and altitude values from the left air data system began deviating from the corresponding right side values.
Due to flight control problems, the Captain was unable to maintain the flight path and requested to return back to the departure airport.
The crew lost control of the aircraft which crashed at 5:44 UTC28 NM South East of Addis Ababa near Ejere village.
Das Folgende ist ein emotionaler, aber fachlicher Kommentar eines flugundzeit-Lesers. Er wurde nur layoutmässig bearbeitet.
Flugkapitän schreibt:
Ich habe soeben den Preliminary Report gelesen und bin geschockt.
Weil ich feststellen musste, dass die seit nun fast 24 Stunden in allen möglichen Medien veröffentlichten Vorabinfos zu diesem Bericht mal wieder davon zeugen, dass er ohne Sachverstand interpretiert wurde. Der Tenor war bei fast allen: Die Crew hat alles richtig gemacht und Boeing geht es nun richtig „an den Kragen“. Die Welt schrieb gar: „Die Piloten befolgten den offiziellen Notfallplan und stürzten dennoch ab“.
Nun ja, da erkennt man schon an der Wortwahl, das der Wirtschaftsredakteur von der Fliegerei keine Ahnung hat. Leider war auch der Inhalt der Aussage falsch. Das führt mich zu:
Bin ich geschockt, weil der Bericht belegt, dass die Crew keines der nötigen Verfahren richtig bzw. überhaupt gemacht hat, und dass die Crew offensichtlich nicht in der Lage war das Flugzeug von Hand zu fliegen?
Im einzelnen
Nach dem Abheben kam es zur fehlerhaften Anzeige des linken (Kapitänsseite) AOA Sensors. Da zeitgleich eine Warnung bezüglich der linken AOA Heizung kommt, könnte hier ein Zusammenhang sein. Doch das Warum ist eigentlich nicht wichtig. Wichtig ist, welche Folgen das hat und wie die Crew damit umgeht.
Die Folgen
Der AOA [Angle of Attack Sensor] zeigt einen zu hohen Wert an. Daraus ergibt sich, dass es auf der Kapitänsseite (und nur da, denn es war ja sein AOA) zur Stall Warning (dem so genannten „Stickshaker“) kommt.
Es kam somit – und das musste nun wirklich jedem 737 Max Piloten nach dem Lion Air Unfall klar sein – zu einem fehlerhaften MCAS Eingriff NACH (das ist ganz wichtig: NACH) dem Einfahren der Klappen.
MCAS kann nur wirken, wenn die Klappen eingefahren sind. Was macht man also, wenn man nach dem Abheben von seinem Flugzeug ganz offensichtlich einen fehlerhaften AOA Sensor angezeigt bekommt und gleich wieder umdrehen und Landen möchte?
Richtig, man lässt die Klappen einfach gleich draußen! Was macht die Crew? Sie fährt die Klappen ein?
MCAS springt an.
Dies wird erkannt und mit der elektronischen Trimmung zurück getrimmt. MCAS springt wieder an. Es wird wieder zurück getrimmt. Nun endlich kommt der Copilot darauf, dass man wohl die Cut-out Switches betätigen sollte. Dies wird nun gemacht.
Doch daraufhin versucht die Crew nun wieder das noch immer vertrimmte Flugzeug mit der elektrischen Trimmung zu trimmen. Diese geht ja nun nicht mehr, da die Cut-out Switches den Strom abgestellt haben. Man müsste nun von Hand mit dem Trimmrad trimmen. Das macht aber keiner der Piloten.
Stattdessen schaltet jemand die Trimmung wieder an und trimmt zaghaft elektrisch. Doch das macht MCAS ja nun auch wieder. Man müsste nun also wieder ständig zurück trimmen, das macht keiner der beiden Piloten.
Während dessen bleiben die Triebwerke auf Startschub. Das Flugzeug hat mittlerweile seine zugelassene maximale strukturelle Geschwindigkeit überschritten.
Warum reduziert niemand den Schub?
Warum wurde überhaupt beschleunigt?
Die Tatsache, dass der Stickshaker nach dem Abheben an ist, sollte folgendes Verfahren bei der Crew auslösen: Nuisance Stall Warning after Lift-off.
Keiner ruft das Verfahren aus, keiner sagt etwas dazu und letztlich werden die dabei geforderten Items – die Pitch auf 15 Grad halten und keine Konfigurationsänderung (= die Klappen bleiben draußen) – nicht gemacht.
Stattdessen wird in 1000 Fuß über Grund die Pitch reduziert, wodurch das Flugzeug beschleunigt und die Klappen beim Passieren einer bestimmten Geschwindigkeit eingefahren werden.
Mehrmals versucht jemand den Autopiloten – der auf funktionierende Sensoren angewiesen ist! – einzuschalten.
Warum?
Es muss doch klar sein, dass der Autopilot auf der Kapitänsseite NICHT funktionieren kann! Vielleicht hätte der Autopilot auf der Copilotenseite funktioniert, denn dort waren alle Sensoren in Ordnung. Doch den hat keiner ausprobiert.
Wie auch immer: In einer solche Situation ist es ohnehin besser, einfach von Hand zu fliegen.
Einfach mit ausgefahrenen Klappen zurück zum Flugplatz und landen. Doch dafür muss man im manuellen Fliegen fit sein. War die Crew das nicht?
Der Versuch in einer solchen Situation den (falschen) Autopiloten einzuschalten, nicht zu erkennen, dass das Flugzeug viel zu schnell wird und letztlich als Crew nicht in der Lage zu sein, die manuelle Trimmung zu verwenden, macht mich betroffen.
Die Akteure waren – meiner Meinung nach – mit der gesamten Situation deshalb überfordert, weil sie nicht richtig ausgebildet waren.
Es wurde ihnen vermutlich nie richtig beigebracht, ein Verkehrsflugzeug von Hand zu fliegen.
Vielleicht wurde schon bei der Auswahl zur Ausbildung nicht darauf geachtet, ob die Personen überhaupt die richtigen Fähigkeiten für einen solchen Beruf mitbringen.
Der Fehler liegt im System
Es muss immer billiger gehen. Und ach ja, die Flugzeuge können ja alles von alleine, da brauchen wir nicht viel an Ausbildung.
Die Schuld nur beim Hersteller zu suchen, anstatt beim Operator, löst das Problem nicht.
Denn die vielen schlecht ausgebildeten Crews, die nur deshalb von A nach B kommen, weil der Automat einen guten Tag hat und alle Sensoren mitspielen, stellen eine enorme Gefahr dar.
Gefahr für die betroffenen Passagiere und für die Hersteller, die dann um Schadenersatz verklagt werden, weil da natürlich mehr heraus zu holen ist, als bei der betroffenen Airline.
Denn, je größer das Risiko für die Hersteller ist, dass eines ihrer Flugzeuge unnötig verunglückt, desto teurer werden die Flugzeuge. So zahlen wir letztlich alle. Also auch die, die immer viel Geld für Ausbildung ausgegeben haben und hervorragende Crews einsetzen.
Und obendrein müssen diese vernünftigen Airlines dann auch noch im täglichen Wettbewerb mit den schwarzen Schafen konkurrieren.
Hier muss sich vielleicht auch mal der Kunde überlegen, ob es gut ist, immer nur auf den Preis zu schauen.
